Ja funkcjonariusz/ pracownik publiczny oświadczam, że zostałam/em poinformowany i zapoznałem się na stronie www.ochronapracownika.pl oraz jestem i świadomy konsekwencji wynikających dla mnie z wejścia w życie ustawy O Odpowiedzialności Majątkowej Funkcjonariusza Publicznego Za Rażące Naruszenie Prawa z dnia 20.01.2011r. Jestem świadomy mojej materialnej odpowiedzialności do wysokości 12 krotności wynagrodzenia za moje błędy lub współudział w działaniu lub zaniechaniu w wykonywaniu czynności zawodowych prowadzącego do błędu, którego konsekwencją będzie wypłata odszkodowania przez organ administracji państwowej.

Jednocześnie oświadczam, że zostałam/łem poinformowany i znam warunki przystąpienia do Ogólnopolskiego Programu Ochrony Funkcjonariuszy Publicznych i możliwości jednorazowego wykupienia rocznego ubezpieczenia chroniącego mnie i mój majątek do wysokości 12 krotności mojego wynagrodzenia nie więcej niż wybrana przeze mnie suma gwarancyjna na jedno i wszystkie wypadki w okresie ubezpieczenia.

Deklaracja przystąpienia i zgoda na jednorazowe potrącenie rocznej składki za ubezpieczenie

Ja ………………………………………………………………………..numer pesel…………...……..…………………

1 TAK Przystępuję    1 NIE Przystępuję do programu ubezpieczenia odpowiedzialności majątkowej funkcjonariuszy za rażące naruszenie prawa w wariancie sumy maksymalnej ochrony:

1      Suma gwarancyjna   50.000 zł – jednorazowa roczna składka 140 zł

1      Suma gwarancyjna   75.000 zł – jednorazowa roczna składka 180 zł

1      Suma gwarancyjna 100.000 zł – jednorazowa roczna składka 210 zł

Przystępując do programu wyrażam zgodę na jednorazowe potrącenie z mojego wynagrodzenia stosownej składki zgodnie z wybranym powyżej wariantem ubezpieczenia. Jednocześnie wyrażam zgodę na przedłużenie ubezpieczenia na kolejne okresy ubezpieczenia zgodnie z zasadami określonymi w umowie generalnej i przekazanie składki za kolejny okres ubezpieczenia.

Klauzula informacyjna:

Informujemy, że Pani/Pana dane osobowe będą przekazane do ubezpieczyciela przez brokera Active Broker – Tomasz Dmowski i przetwarzane przez Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji Allianz Polska S.A., (Administratora danych) z siedzibą w Warszawie, przy ul. Rodziny Hiszpańskich 1, 02-685 Warszawa, w celu obsługi i wykonania umowy, w celu analitycznym oraz w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów lub usług. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do zawarcia umowy. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści danych i prawo ich poprawiania.

Data …………………………………..     Czytelny Podpis………………………………………………………